Боковая ротация с вращением: пример её устранения методом BOS

Асимметрия лица — эта тема волнует многих, кто приходит в этот блог. Биомеханические способы устранения лицевой асимметрии могут быть разными. На этот раз мы в подробностях рассмотрим, как справляется с этой задачей метод BOS, представляемый московским стоматологом и остеопатом Муратом Митхатовичем Насыровым.

Политика этого блога — не рекомендовать врачей или методики. Мое отношение к такому выбору вы можете найти здесь.

В прошлый раз мы увидели, как BOS справляется с торсией — одной из самых «упрямых» краниальных деформаций. Сегодня мы разберёмся, как метод устраняет боковую ротацию с вращением (SBR, так называемое «banana face»), приводя лицо к симметрии на конкретном кейсе. Но сначала посмотрим, как подобная деформация черепа влияет на всю нижележащую структуру тела вплоть до стоп. 

Как SBR влияет на всю постуру

SBR — это вариант торсии (скручивания) элементов сфенобазилярного симфиза (СБС) — разновидностью суставного сочленения, которое соединяет клиновидную и затылочную кости. Только в этом случае к скручиванию СБС добавляется его изгиб. Такое сочетание скручивания и изгиба сфенобазилярного симфиза сопровождается типичными при таких дисфункциях нарушениями прикуса.

По определению известного французского стоматолога Michael Clauzade, эти нарушения называются «сколиозом прикуса» и обычно сопровождаются сколиозом позвоночника, торсией таза и соответствующими постуральными признаками.

На рисунке 1 выше показаны этапы дисбаланса всей структуры под воздействием асимметричной окклюзии при нарушении прикуса:

I этап – дисбаланс на премолярах и молярах между правой и левой сторонами
II этап – дисбаланс на ВНЧС и височных костях между правой и левой сторонами
III этап – шейный отдел позвоночника: наклон головы, разница высоты плеч
IV этап – скручивание грудного отдела позвоночника
V этап – наклон крестца, разворот таза, разница в высоте тазобедренных суставов
VI этап – коленные суставы (разница длины ног)
VII этап – стопы, голеностопные суставы, преимущественно одностороннее плоскостопие

Пусковым механизмом постуральных нарушений является изменение положения сфенобазилярного симфиза, которое в самом буквальном смысле формирует наше лицо спереди и определяет положение нашего позвоночника сзади. Нетрудно представить, что происходит с лицом и постурой при его боковом изгибе с вращением.

Анализ лицевых признаков

Лицевые признаки SBR определяются при анализе:

  • положения глаз
  • положения углов рта
  • положения мочек ушей
  • наклоне окклюзионной плоскости
  • смещения центральной линии резцов
  • изменения положения подбородка
  • асимметнии сторон лица
  • снижения межальвеолярной высоты

Степень выраженности лицевых признаков может изменяться с возрастом и зависит в первую очередь от баланса зубочелюстной системы. Исправить такие дисфункции консервативным путем считается невозможным, оперативным путем — тем более. Человек с SBR старается исправить асимметрию лица и тела косметическими и телесными процедурами, которые позволяют им держать тело в балансе, но мы уже знаем об опасности мышечной компенсации в таких случаях. А эффект от пластических операций здесь будет держаться недолго, потому что, как мы тоже уже знаем, мягкие ткани лица «обтягивают» костный каркас как полотно 3D-рамку.

Считается, что в качестве психологической компенсации такая дисфункция приучает человека преодолевать трудности и добиваться поставленной цели. Это мы можем наблюдать на примерах очень известных людей.

Биомеханика SBR 

Сразу скажу, что в отношении отличий торсии (скручивания) сфенобазилярного симфиза от бокового изгиба (ротации) с вращением (SBR) у остеопатов есть расхождения в их классификациях. Но здесь приведена классификация, которой придерживается в своей работе М.М. Насыров. Наиболее логичной здесь ему представляется концепция французского остеопатического колледжа CO.ATMAN, остеопата Leopold Busquet и стоматолога Michael Clauzade. Лечебная концепция метода БОС опирается на эту классификацию, поскольку она создана остеопатами в сотрудничестве со стоматологами. Кроме того, самому термину «боковая ротация с вращением», к которому привыкли читатели этого блога, Мурат Митхатович предпочитает термин «боковой изгиб с вращением».

Итак, в свете этой классификации рассмотрим один из механизмов дисфункции — боковой изгиб с вращением влево:

Желтым цветом обозначена клиновидная кость, фиолетовым — затылочная кость. Сфенобазилярный симфиз делает движения раскрытия (флексии) и ротацию в одну и ту же сторону — влево (красные стрелки на рисунке). Смещение левого мыщелка нижней челюсти наблюдается вверх, назад и наружу (синяя стрелка C), компрессия диска ВНЧС и височной кости происходит слева (желтая стрелка D). Левое большое крыло клиновидной кости находится выше, чем правое крыло — соответственно, глаз на левой стороне находится выше, чем на правой стороне.

В горизонтальной проекции

Рассмотрим дисфункцию на уровне черепных квадрантов, где RE — наружная ротация и RI — внутренняя ротация. Итак, в горизонтальной проекции наблюдается:

  • наружная ротация переднего левого и заднего левого квадрантов
  • внутренняя ротация переднего правого и заднего правого квадрантов
  • образование углубления в области височной кости, боковой изгиб влево (красные стрелки).
  • кроме ротации, СБС совершает также side bending — боковой изгиб (красная линия на рисунке 3 выше).

В результате изгиба СБС череп становится вогнутым в области височной кости на левой стороне. Она остановится привычной стороной жевания. Верхний передний и задний квадранты на привычной стороне жевания находятся в наружной ротации (рисунок 4 выше).

Во фронтальной проекции

В этой проекции наблюдается:

  • наружная ротация переднего верхнего и переднего нижнего сегментов
  • внутренняя ротация верхнего правого и нижнего правого сегментов
  • наружная ротация височной кости слева из-за ее компрессии
  • формирование привычной стороны жевания слева
  • ухо на левой стороне находится выше, чем правое, поскольку височная кость слева находится в компрессии.

В окклюзии 

Здесь мы будем наблюдать перекрестный прикус слева. Нижний зубной ряд у́же справа (экстензия) и шире слева (флексия). Верхний и нижний зубные ряды сужены, из-за перекрестного прикуса сформирована привычная сторона жевания слева. Нижняя челюсть (на рисунке 6 выше зеленым цветом) уходит влево, назад и вверх.

Во рту это выглядит так:

Здесь мы видим пример латерального смещения нижней челюсти влево. 33 и 34 зубы стоят в вестибулярном положении. Движение нижней челюсти влево ничем не ограничивается, а движение вправо ограничивается клыком и щечными буграми премоляров. Привычная сторона жевания – слева.

КЕЙС 1: ПАЦИЕНТ Л., 37 ЛЕТ

Пациент Л. обратился с жалобами на:

  • щелчки в правом ВНЧС
  • неправильный прикус
  • неудобство жевания.

Ранее носил брекет-систему на протяжении 2х лет.

Анализ лицевых признаков по Clauzade:

  • изгиб линии лица влево
  • левый глаз выше
  • лоб слева выпуклее
  • мочка уха слева выше
  • угол рта слева выше.

У пациента отмечается смещение нижней челюсти от центральной линии тела на 4 мм:

Клыки справа находятся в правильном соотношении. Передний отдел верхней челюсти ушел вверх относительно клыков:

Слева клык и премоляр находятся в обратном соотношении, образуя изгиб нижнего зубного ряда и привычную сторону жевания слева:

Нижний зубной ряд слева уплощен. 34, 35, 36, 37 зубы наклонены внутрь:

На ортопантомограме

  • смещение нижней челюсти назад, влево и вверх
  • компрессия ВНЧС, слева особенно
  • левый ВНЧС гипомобилен, правый гипермобилен
  • выраженная кривая Шпее
  • подъязычная кость слева в закрытии
  • премаксилла в компрессии

Модели

Вид справа:

Вид слева: 

ЛЕЧЕНИЕ

I этап

Композитная реставрация №1

Первый этап лечения — первая композитная реставрация: выравнивание окклюзионной плоскости на нижней челюсти, поднятие межальвеолярной высоты. Нижняя челюсть начала свое движение к вертикальной оси тела. После поднятия межальвеолярной высоты скрытый открытый прикус стал открытым. Теперь задача состояла в том, чтобы расширить зубные ряды и закрыть открытый прикус.

II этап

Многофункциональный трейнер (МФТ) №1

Действие МФТ:

1. Расширяет в/ч и н/ч по оси Y
2. Смещает н/ч вперед по оси Х
3. Разобщает прикус по оси Z
4. Поднимает язык к небу
5. Закрывает ротовое дыхание
6. Располагает нижнюю челюсть вдоль оси позвоночника
7. Тренирует мышцы в 3D с обеих сторон одновременно
8. Освобождает премаксиллу и закрывает открытый прикус.

Схема действия МФТ:

1. Эластично разобщает прикус по оси Z.
2. Оба мыщелка смещает вниз, но левый – больше. Происходит дистракция обоих ВНЧС по оси Z.
3. Выводит нижнюю челюсть вперед по оси X.
4. Позиционирует нижнюю челюсть по центру черепа по оси Y.

III этап

Композитная реставрация №2

Цели третьего этапа:

  • выравнивание кривой Шпее
  • балансирование сторон окклюзии
  • вторая композитная реставрация ставит челюсть ближе к центру, открытый прикус закрывается.

IV этап

Многофункциональный трейнер №2

Упражнения с МФТ №2 дают мощный эффект расширения обеих челюстей одновременно. Действует МФТ №2 следующим образом:

  • внутренний валик (точка А) давит за верхними резцами в небо
  • наружный бортик (точки Б) давит на зубы верхней челюсти, и закрывает их внутрь.

V этап

Композитная реставрация №3

Цели пятого этапа:

  • выравнивание плоскости окклюзии
  • стабилизация вертикального размера полости рта по оси в статике
  • создание адекватной, симметричной нагрузки на зубы по оси
  • создание бугрового ведения в динамике
  • создание симметричной нагрузки на мышцы
  • создание множественных окклюзионных контактов
  • эстетический дизайн улыбки

VI этап

Расширяющие пластинки №1

Пластинки BOS имеют свои особенности:

1. Воздействие на свод неба и альвеолярные отростки челюстей, но не на зубы

2. Это воздействие усиливается при смыкании зубов за счет окклюзионных накладок

3. Мощный винт следует за расширением челюстей, но не раздвигает их

4. Толщина пластинок максимум 1 мм, что вызывает нарушения дикции. Пластинки расширяют поперечный размер челюстей, это дает возможность их поперечного выравнивания и исправления перекрестного прикуса.

Цель шестого этапа: 

Увеличение трансверзального размера полости рта.

Задачи:

  • установка пластинок для расширения верхней и нижней челюсти
  • изготовление окклюзионных поверхностей (скатов)
  • происходит симметричная релаксация мышц
  • ВНЧСы симметрично растянуты справа и слева
  • симметрия лица восстановлена
  • вертикальные пропорции лица восстановлены
  • нижняя челюсть стоит стабильно в переднем положении по оси X.

Сначала увеличили на 4мм, план — расширить еще на 4 мм до 36 мм. Для конституции пациента это оптимально в плане устойчивости всей его структуры:

Нижнюю челюсть тоже расширяем – пока на 4 мм:

VII этап

Композитная реставрация №4

Нижняя челюсть на этом этапе стоит строго по вертикальной оси головы и тела. Слева сделан угол Планаса – более крутой, чем справа, что препятствует нижней челюсти съезжать влево в привычную сторону. Скаты на 23 и 24 зубах показаны красными линиями:

Окклюзионная плоскость ориентирована максимально по Франкфуртской горизонтали. Кривая Шпее полностью выровнена. Сделаны скаты на зубах, которые препятствуют съезжанию нижней челюсти в заднее и левое привычное положение. Скаты на фото показаны красными линиями:

В результате этих изменений со стороны окклюзии произошла равномерная дистракция в обоих ВНЧС-ах. Суставные диски встали на место, объем движений в обоих ВНЧС стал симметричней. Жевательные мышцы с правой и левой сторон стали работать в сбалансированном режиме:

  • окклюзионные плоскости запараллелены
  • выровнена кривая Шпее
  • центральные линии верхней и нижней челюстей выровнены:

Исходная ситуация показана на фото ниже. Косметический центр верхней челюсти показан белой линией, нижней челюсти – красной линией. Расстояние между ними составляет 2,5 мм:

Частичное выравнивание кривой Шпее на нижней челюсти и смещение её вправо.
Расстояние между центрами верхней и нижней челюстей составляет 1,5 мм:

Закрытие открытого прикуса. Расстояние между центрами верхней и нижней челюстей составляет 1,3 мм:

Выравнивание кривой Шпее на нижней челюсти и частично на верхней. Расстояние между центрами составляет 0,8 мм:

Выпрямление кривой Шпее. Расширение зубных рядов. Выведение нижней челюсти вправо на 0,3 мм с целью компенсации многолетнего жевания справа:

Результат лечения (18 месяцев) 

  • щелчки в ВНЧС справа прошли
  • улучшились: 1) сон и общее самочувствие, 2) глотание; 3) жевание; 4) фонетика
  • выровнялась осанка
  • появилась симметрия лица.

Продолжение следует…
____________________
© zub-za-zub.ru
Выражаю благодарность Насырову М.М. за любезно уделённое время и помощь в подготовке статьи. Сайт клиники — nasyrovclinic.ru.

Боковая ротация с вращением: пример её устранения методом BOS: 17 комментариев

  1. Теперь всё становится понятней, благодарю за такие полезные публикации! Ситуации почти такая же.
    Появилась надежда что не всё потеряно и есть возможность обойтись без серьезных хирургических вмешательств. Осталось найти врача 🙂

  2. Было бы классно, если не было бы так грустно. Эхх как я жалею что поставил себе брекеты точнее заставили поставить.

  3. На снимке головы (ТРГ в 3 проекциях) в положении когда надо закидывать голову вверх видно что атлант прилично свернут. Это получается снимают сверху, когда стоишь с закинутой вверх головой. Ни в каких других видах диагностики этого не видно. Ни МРТ головы, ни КТ головы, ни осмотры у неврологов и других специалистов. Снимок показывал разным врачам. Говорят, что это у всех, так нас рожают.

  4. Интересно узнать, примерную стоимость первичных консультаций перед началом лечения и стоимость самого лечения у Насырова М.М., чтобы хоть помечтать, доступно ли это мне…

    1. Елена, здравствуйте! К сожалению, не могу вас сориентировать. Под статьей указан сайт клиники — возможно, стоит позвонить с этим вопросом администратору. Удачи!

  5. Да уж… Человек стал хуже выглядеть после лечения , расстояние между верхней губой и носом стало больше лицо стало худым каким-то

    1. Егор, улучшить эстетику — это мьюинг. А в таких вот сложных случаях дисфункции височно-нижнечелюстных суставов со смещённой линией зубов врачу приходится буквально ювелирно находить баланс между позицией максилл и других лицевых костей, высотой зубов, учитывая при этом разную длину челюстей и самих веток челюсти, чтобы человек начал нормально себя чувствовать. Попробуйте сделать это сами!

      1. Тогда это мало отличается от брекетов. Ведь они тоже делают лицо хуже. Жаль

        1. Насколько я знаю, к Насырову приезжают люди на грани суицида из-за всех этих проблем со смещёнными височно-нижнечелюстными суставами, дисками и костями лицевого черепа. И приходят в себя. Традиционные брекеты же приводят к смещению этих самых лицевых костей и ВНЧС. Поэтому сравнить два эти метода — как сравнить синее и резиновое) Так что мне не жаль)

          1. Мне вот интересно, а красивым лицо имеет шанс стать после этих врачебных манипуляций с челюстями? Ну предположим, что я получаю баланс по окклюзии и все такое, но при этом пострадала эстетика. С этим придется смириться или мьюинг/чьюинг сделает все ок?

  6. А мне кажется по приведённым фотографиям, что лицо пациента стало выглядеть хуже.🤷‍♀️

    1. Вы знаете, врач работает, восстанавливая именно функцию, а не эстетику. То же самое у самых известных краниодонтов мира, поверьте. Случаи настолько бывают тяжелые, что там не до эстетики, а, как говорится, быть бы живу. Хотя обычно эстетика улучшается, но это больше бонус лечения.
      А если нужно улучшить именно эстетику, а с функцией все в порядке — это однозначно мьюинг.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *